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十常用表格范例（第1页）

十、常用表格范例

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（一）幼儿园传染病公示栏

幼儿园传染病公示栏如表3-5所示。

表3-5幼儿园传染病公示栏

（二）××教育系统疫情报告单

××教育系统疫情报告单如表3-6所示。

表3-6教育系统疫情报告单

单位负责人签字：

联系电话：

注：发现疫情，请及时将此表报送××教委疫情监测及信息处理办公室（××中小学卫生保健所学校卫生科）。

（三）幼儿园因病缺勤记录表

幼儿园因病缺勤记录表如表3-7所示。

表3-7幼儿园因病缺勤记录表

使用说明：

1.此表只记录生病幼儿信息。

2.教师应将幼儿主要症状、就诊医院、确诊疾病名称填写完整，排查幼儿病假原因。

3.“与幼儿关系”

栏填写幼儿缺勤信息提供者与幼儿关系，如母子、父子、爷孙等。

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